Al terminar una sesión tienes en la cabeza mucho más de lo que cabe en una nota: lo que la persona contó, lo que observaste, lo que hiciste, lo que piensas que está pasando y lo que sigue. Un formato de nota no te dice qué pensar; te ayuda a acomodar esas piezas siempre en el mismo orden, para que tú (o quien atienda después) encuentres rápido lo importante.
En psicología clínica se usan sobre todo tres formatos: SOAP, DAP y BIRP. Las siglas vienen del inglés, pero las secciones se traducen sin problema. Aquí te explicamos qué registra cada uno, te mostramos un ejemplo breve de cada formato y te damos criterios para elegir.
Antes del formato: lo que toda nota debe tener en México
La NOM-004-SSA3-2012, que regula el expediente clínico, no impone SOAP ni ningún otro formato. Para los expedientes de atención psicológica en establecimientos ambulatorios, su numeral 5.16 indica que la historia clínica y las notas de evolución se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados. Es decir, tienes libertad para elegir la estructura.
Lo que sí es igual para cualquier formato son los datos generales que la norma pide en todas las notas:
- Identificación del paciente: nombre completo, edad, sexo y, en su caso, número de expediente (numeral 5.9).
- Fecha, hora y nombre completo de quien elabora la nota, con su firma autógrafa, electrónica o digital (numeral 5.10).
- Lenguaje técnico, sin abreviaturas, legible y sin enmendaduras ni tachaduras (numeral 5.11).
Ese último punto tiene una consecuencia práctica: si te equivocas en una nota ya cerrada, no la borres ni la sobrescribas. Agrega una aclaración posterior, con su propia fecha y firma, que deje visible qué se corrigió y por qué. Y aunque las siglas SOAP, DAP o BIRP sirvan para organizar tus apartados, conviene escribir el contenido completo, sin abreviaturas.
SOAP: Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan
SOAP nació en la medicina. Se asocia con el registro médico orientado a problemas que propuso Lawrence Weed a finales de los años sesenta, y hoy se usa en hospitales, psiquiatría y muchos servicios de salud mental. Sus cuatro apartados son:
- S – Subjetivo: lo que la persona refiere con sus palabras: motivo de la sesión, síntomas que describe, eventos desde la última cita.
- O – Objetivo: lo que tú observas o mides: apariencia, conducta, afecto, lenguaje, resultados de instrumentos aplicados.
- A – Análisis (o evaluación): tu interpretación clínica: cómo se relacionan los datos, avances o retrocesos respecto a los objetivos, valoración de riesgo, impresión diagnóstica.
- P – Plan: qué sigue: intervenciones previstas, tareas, próxima cita, referencias o interconsultas.
Ejemplo (paciente ficticio, datos inventados):
Paciente: “Laura M.” (caso ficticio), 34 años. Sesión 6, terapia individual.
S: Refiere que esta semana durmió mejor (aproximadamente seis horas por noche, frente a cuatro en semanas anteriores). Comenta que evitó dos reuniones de trabajo por miedo a “quedarse en blanco”.
O: Puntual, arreglo adecuado. Contacto visual sostenido, discurso fluido y coherente. Afecto ansioso al hablar del trabajo, más relajado al final de la sesión. Niega ideación suicida.
A: Mejoría en el sueño, consistente con la práctica de higiene del sueño acordada. Persisten conductas de evitación en el contexto laboral, que mantienen la ansiedad anticipatoria. Riesgo bajo.
P: Construir jerarquía de exposición gradual a situaciones de trabajo. Tarea: registrar pensamientos antes de una reunión. Próxima sesión en una semana.
Cuándo funciona bien: si trabajas en un equipo con medicina o psiquiatría, si tu clínica ya usa SOAP en otras áreas o si te importa separar con claridad lo que dijo la persona de lo que tú observaste.
Su punto débil: en psicoterapia la frontera entre “subjetivo” y “objetivo” a veces se siente forzada, y puede llevar a repetir información en dos apartados.
DAP: Datos, Análisis, Plan
DAP junta en un solo apartado lo que SOAP separa en dos. Es un formato más compacto y muy usado en consulta psicológica.
- D – Datos: lo que la persona refiere y lo que tú observas, incluidas las intervenciones que hiciste en la sesión.
- A – Análisis (o evaluación): tu interpretación clínica, el avance hacia los objetivos y la valoración de riesgo.
- P – Plan: próximos pasos, tareas y fecha de la siguiente sesión.
El mismo caso ficticio en DAP:
D: Refiere mejor descanso (alrededor de seis horas por noche) y evitación de dos reuniones laborales por temor a bloquearse. Afecto ansioso al hablar del trabajo; discurso coherente; niega ideación suicida. Se revisó el registro de sueño y se trabajó psicoeducación sobre el ciclo de evitación y ansiedad.
A: Avance en el objetivo de sueño. La evitación laboral se mantiene como el principal factor que sostiene la ansiedad. Riesgo bajo.
P: Iniciar jerarquía de exposición gradual. Tarea: registro de pensamientos antes de reuniones. Próxima sesión en una semana.
Cuándo funciona bien: en consulta individual con agenda llena, cuando quieres notas breves pero con un espacio claro para tu razonamiento clínico.
Su punto débil: al mezclar lo referido con lo observado, tienes que cuidar que quede claro qué dijo la persona y qué viste tú.
BIRP: Conducta, Intervención, Respuesta, Plan
BIRP pone en el centro lo que tú hiciste en la sesión y cómo respondió la persona. Por eso se usa mucho en programas con objetivos conductuales, atención de adicciones y servicios comunitarios.
- B – Conducta (behavior): cómo llegó la persona: lo que refiere, lo que observas, conductas relevantes desde la última sesión.
- I – Intervención: las técnicas o acciones que aplicaste, ligadas al objetivo del plan de tratamiento.
- R – Respuesta: cómo reaccionó la persona a la intervención: participación, comprensión, cambios durante la sesión.
- P – Plan: qué sigue.
El mismo caso ficticio en BIRP:
B: Refiere mejor sueño y evitación de dos reuniones de trabajo. Ansiosa al abordar el tema laboral.
I: Psicoeducación sobre el ciclo de evitación y ansiedad; elaboración conjunta de los primeros tres pasos de una jerarquía de exposición.
R: Participa activamente, identifica por sí misma dos situaciones de evitación adicionales. Refiere menor ansiedad al cierre (de 7 a 4 en escala de 0 a 10).
P: Practicar el primer paso de la jerarquía antes de la próxima sesión, en una semana.
Cuándo funciona bien: cuando necesitas mostrar con claridad qué hiciste y qué efecto tuvo, por ejemplo en programas con metas medibles o cuando otra persona del equipo da seguimiento.
Su punto débil: no tiene un apartado propio para el análisis clínico. Si lo necesitas, tendrás que incluirlo en la respuesta o en el plan.
Los tres formatos, lado a lado
| SOAP | DAP | BIRP | |
|---|---|---|---|
| Apartados | 4 | 3 | 4 |
| Separa lo referido de lo observado | Sí | No | Parcialmente |
| Apartado propio para tu análisis | Sí | Sí | No |
| Pone el foco en | El problema clínico | El avance terapéutico | La intervención y su efecto |
| Suele usarse en | Equipos con medicina o psiquiatría | Consulta psicológica individual | Programas conductuales y de adicciones |
Cómo elegir: cinco preguntas
- ¿Quién más va a leer tus notas? Si compartes casos con psiquiatría o medicina, SOAP les resultará familiar.
- ¿Cuánto espacio necesitas para tu razonamiento clínico? SOAP y DAP tienen un apartado para eso; BIRP no.
- ¿Tu trabajo se organiza por objetivos conductuales? BIRP hace visible la relación entre intervención y respuesta.
- ¿Cuánto tiempo tienes entre sesiones? DAP suele ser el más breve de escribir.
- ¿Qué usa el resto de tu clínica? Un formato común facilita leer los expedientes de otros colegas cuando hace falta dar continuidad.
No tienes que casarte con uno. Muchas clínicas usan un formato para las sesiones de seguimiento y otro distinto para la primera entrevista o el cierre. Lo importante es que dentro de un mismo expediente el criterio sea consistente.
Buenas prácticas, con cualquier formato
- Escribe la nota lo más cerca posible de la sesión. Los detalles se pierden rápido.
- Distingue lo que dijo la persona de lo que tú interpretas. Usa expresiones como “refiere”, “se observa” o “se considera”.
- Describe conductas, no adjetivos. “Llora al hablar de su madre” informa más que “está muy sensible”.
- Registra siempre la valoración de riesgo cuando sea pertinente, y lo que hiciste al respecto.
- Incluye solo lo necesario. El Código Ético del Psicólogo de la Sociedad Mexicana de Psicología pide documentar el trabajo de forma que permita dar continuidad a la atención; eso no exige transcribir la sesión completa en la nota.
- Firma cada nota y corrige solo con aclaraciones fechadas, nunca borrando.
Cerrar la nota sin quitarle tiempo a la sesión
El formato ordena la nota, pero escribirla sigue llevando tiempo. En SanaMente la transcripción se hace mientras ocurre la sesión y la IA prepara un borrador en SOAP, DAP, BIRP o en la plantilla de tu clínica. Tú lo revisas, lo editas y lo firmas con tu cédula profesional. Si quieres probarlo con tu equipo, el programa piloto para clínicas está abierto.
Fuentes
- Secretaría de Salud. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012. Numerales 5.9, 5.10, 5.11, 5.16 y 6.2.
- Weed, L. L. Medical records that guide and teach. New England Journal of Medicine, 278(11), 593–600, 1968 (y segunda parte en 278(12), 652–657).
- Sociedad Mexicana de Psicología. Código ético del psicólogo, 4.ª ed. México: Trillas, 2007. Artículo 53.